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一年來(lái)，城鄉居民大病保險在27個(gè)省份紛紛出臺政策，取得令人矚目的進(jìn)展，在籌資、報銷(xiāo)范圍、最低補償比例、結算管理等基本政策方面有所突破，青海、山東更實(shí)現了全省運行。

　　然而，經(jīng)過(guò)一年的推進(jìn)，期以市場(chǎng)機制引入社會(huì )保障制度，提高大病保險管理運營(yíng)效率的創(chuàng )舉，仍面臨層層考驗——商業(yè)保險公司經(jīng)辦的大病保險籌資水 平低下、政商系統對接困難、合作模式過(guò)于龐雜、隱性?xún)r(jià)格競爭已經(jīng)潛伏……諸多問(wèn)題的凸顯，致商業(yè)保險公司從承辦大病保險業(yè)務(wù)之初，已經(jīng)需要承擔較大經(jīng)營(yíng)風(fēng) 險，步履維艱。為大病保險更健康、可持續的發(fā)展埋下隱憂(yōu)。

　　“1年了，看著(zhù)插上小紅旗的地區越來(lái)越多，但實(shí)際進(jìn)程卻比較緩慢，現實(shí)困難比想象的多?！?月底，一位參與大病保險項目的保險公司人士對本報記者感慨道。

　　2012年8月底，衛生部、人社部、保監會(huì )等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》（下稱(chēng)“《意見(jiàn)》”）。針對城鎮居民醫保、新農合參保人大病負擔重的情況，提出引入市場(chǎng)機制，并規定城鄉居民大病保險采取向商業(yè)保險機構投保的形式運作。

　　該《意見(jiàn)》被業(yè)內多解讀為利好，將給保險機構尤其從事人身險業(yè)務(wù)的公司，提供大量社保、醫療數據以強化精算力量并有效控制風(fēng)險。此外，參與政府項目、便于占領(lǐng)一方市場(chǎng)等益處也吸引了不少全國性保險公司。

　　時(shí)至今日，大病保險制度落地恰滿(mǎn)一年，9家保險公司參與了全國23個(gè)省份的大病保險業(yè)務(wù)，覆蓋人數超過(guò)2億人。

　　實(shí)踐證明，這一政商合作模式能夠達到共贏(yíng)。例如，人保健康與北京平谷區政府以“共保聯(lián)辦”的方式經(jīng)辦當地新農合基本醫療保險。聯(lián)合辦公后，2012年平谷區新農合基金支出僅增長(cháng)0.02%，而全市該項支出平均增長(cháng)率為9%，節省基金支出1365萬(wàn)元。

　　“但并不是所有地方政府都像平谷那樣開(kāi)明，把社保和醫療系統都慷慨拿出來(lái)對接?！倍辔粎⑴c大病保險經(jīng)辦的保險業(yè)內人士對本報記者稱(chēng)，要從地方政 府和醫院近乎“壟斷”的項目中分一杯羹并不容易?！皞€(gè)別省份甚至明確表態(tài)暫不開(kāi)展。而部分已出臺該政策的地區，工作進(jìn)展也很緩慢?！?/p>

　　而保險公司方面，為競爭而主動(dòng)或被動(dòng)向政府壓低承保價(jià)格，未經(jīng)充分精算的承保屢見(jiàn)不鮮，也為公司未來(lái)可能的高賠付埋下隱患。

　　近期，保監會(huì )負責大病保險的相關(guān)部門(mén)正在多地考察調研，希望通過(guò)加強協(xié)調與監管，促進(jìn)保險公司參與經(jīng)辦大病保險業(yè)務(wù)更健康、可持續。

　　低收入高風(fēng)險

　　“已開(kāi)展的項目中，保險公司在大病里的籌資水平普遍偏低，與保障水平不匹配。一些地區公布的招標方案，測算下來(lái)保費難以彌補賠款?！比吮＝】悼偛美钣袢诮谝粓?chǎng)六部委均有代表出席的大病保險研討會(huì )上發(fā)言稱(chēng)。

　　由對外經(jīng)濟貿易大學(xué)保險學(xué)院出具的一份報告顯示，各地對大病保險的籌資標準不一，既有全省城鄉統一標準，如湖北、廣西，也有城鄉區別對待，如遼 寧、安徽等。其中山東僅針對新農合參合人員的大病保險籌資標準為15元，四川省則規定試點(diǎn)期間，各地市籌資標準可在10-40元區間。

　　“還有一些省級標準是25元，下放到市級標準就降到15元了?！币晃粎⒓友杏憰?huì )的人士表現出憂(yōu)慮。

　　據一位接近保監會(huì )人士透露，目前保險公司承辦大病醫保的保費收入僅為“幾十億元”的規模，賠付為“幾億元”。依據此前有學(xué)者總結承保大病“一年賺、兩年平、三年賠”的規律，現階段并非依據正常測算出的低保費收入，將為兩年后可能到來(lái)的大規模賠付埋下隱患。

　　商業(yè)健康保險的核保程序可在一定程度上規避經(jīng)營(yíng)風(fēng)險，但大病醫保沒(méi)有核保要求，換句話(huà)說(shuō)，不管投保人是否有既往病史，都要納入保障范圍。因此大病保險的風(fēng)險系數高于普通商業(yè)健康險，針對該項目的風(fēng)險管控和產(chǎn)品設計也對保險業(yè)的經(jīng)營(yíng)提出了很高的要求。

　　多位業(yè)內人士分析，這或與政商雙方對保險公司參與大病保險性質(zhì)的意識不同?！氨ｋU公司在這個(gè)項目中沒(méi)有絕對的定價(jià)權。部分政府傾向于認為保險公 司是來(lái)兜底的，對于保險公司合理的經(jīng)辦管理費用和保本微利的原則不予認可。有的地方將風(fēng)險調節機制變成了僅僅是結余返還的單向調節，沒(méi)有形成風(fēng)險共擔機 制?！?/p>

　　多地政府實(shí)施細則中，均規定采取招標形式“一個(gè)地方確立一家保險公司承辦”大病保險項目?！氨ｋU公司為了能在競標中勝出，對低價(jià)格只能咬牙承受?！鼻笆鰠⑴c大病保險項目的人士坦言。

　　另一重要原因也在保險公司的內部績(jì)效機制。從大病保險制度出臺前與政府合作的補充醫療保險經(jīng)驗來(lái)看，“保險公司的業(yè)務(wù)經(jīng)理績(jì)效只與保費收入掛鉤，而不會(huì )與賠付支出相關(guān)。所以前幾年保險公司做的大量不計較低保費收入的補充醫療保險項目，最后都賠付慘重”。

　　有過(guò)補充醫療保險項目經(jīng)驗，人身險公司參與大病的態(tài)度開(kāi)始趨于謹慎。大病保險政府招標間有出現流標現象，“因為有的政府提出的履約保證金要求太高，有的地方要求一賠到底，這些嚴苛的要求在公司內部很難達成一致意見(jiàn)?！鄙鲜鋈耸繉Ρ緢蠓Q(chēng)。

　　一些地方在招標過(guò)程中還要求保險公司提供數額較大的履約保證金，并要求無(wú)息存放三年，進(jìn)一步增加了保險公司的成本。還有一些地方要求預留 10%-15%的保險費待保險期間結束后再另行撥付，這種做法往往導致在保險期間內，保險公司支付的賠款超過(guò)收到的保費，無(wú)形中增加了保險公司的負擔。

　　而部分地區要求賠付“上不封頂”確實(shí)困擾參與大病保險的公司。就連備受推崇的“太倉模式”中，也采用的是“上不封頂”的賠付模式。如何合理配置有限的醫療資源是保險公司和政府在大病保險中都應當仔細斟酌的問(wèn)題。

　　人保健康與江蘇太倉政府利用基本醫?；鸾Y余，提出“差異性繳費、公平性待遇、傾斜性補償”的大病保障方案。太倉醫保部門(mén)按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標準，向人保健康購買(mǎi)大病保險服務(wù)。

　　繳費標準不同，但職工和居民享受同樣保障待遇。參保個(gè)人單次住院自付1萬(wàn)以上或年度累計超過(guò)1萬(wàn)元，按照53%-82%的分級累進(jìn)補償標準予以補償。

　　“自付費用越大，補償比例越高，且報銷(xiāo)額度不設封頂線(xiàn)?！崩钣袢榻B道。2011年該項目覆蓋人群 51.76萬(wàn)人。2012達到近55萬(wàn)人。

　　盡管《意見(jiàn)》中載明，承辦大病保險的公司承擔經(jīng)營(yíng)風(fēng)險，自負盈虧。但同時(shí)也提到“要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率”。

　　研討會(huì )上，多部門(mén)專(zhuān)家和保險業(yè)人士提出建議，希望“政府部門(mén)招標過(guò)程中，避免單純追求低價(jià)的做法，給商業(yè)保險公司預留適度、合理的經(jīng)營(yíng)空間”。 同時(shí)“改變目前普遍把大病保險收支結余進(jìn)行固定的簡(jiǎn)單做法，引入激勵機制，建立動(dòng)態(tài)的調整機制，以此調動(dòng)保險公司管控賠付風(fēng)險、降低管理成本的積極性”。

　　對外經(jīng)貿大學(xué)保險學(xué)院院長(cháng)王穩教授則直言，大病保險要想成為長(cháng)效機制，籌資比例不能太低，而保障水平也不能太高，尤其保障責任不能“上不封 頂”，否則將給社會(huì )保障體系及商業(yè)公司的運行帶來(lái)巨大的壓力，而應該通過(guò)社會(huì )救助、商業(yè)再保險等制度建立醫療費用的多元補償機制，以進(jìn)一步緩解參保人員的 負擔。

　　系統對接阻力大

　　能有效接入社保醫療系統，掌握相關(guān)醫療數據，進(jìn)而掌控醫療風(fēng)險，是承辦大病保險的保險公司最為看重的關(guān)鍵。但即便已經(jīng)出臺大病保險政策的地區，在系統對接操作中仍遇到不小的阻力，業(yè)務(wù)推進(jìn)緩慢。

　　據介紹，商業(yè)保險公司需要對接的系統有兩個(gè)，一是社保系統，涉及到對參保人員的身份信息收集、結算服務(wù)等功能；另一個(gè)是醫院的醫療系統，對病人 病歷、診斷意見(jiàn)、用藥情況等有詳細記錄?！案t院進(jìn)行系統對接，對醫療費用風(fēng)險的控制很重要，關(guān)鍵是接通后可以實(shí)時(shí)掌握就診記錄，并即時(shí)核對醫療、用藥費 用清單?！币晃粎⑴c經(jīng)辦的保險公司人士稱(chēng)。

　　保險公司介入后，能有效控制并減少不合理的醫療費用，“這樣做雖有成效但難度很大，涉及到醫院的利益，很難順利讓對方拿出系統進(jìn)行對接”。該人士續稱(chēng)。

　　同樣因缺乏醫療實(shí)時(shí)數據的商業(yè)健康險行業(yè)，也在“苦苦支撐”業(yè)務(wù)。一家大型專(zhuān)業(yè)健康險經(jīng)營(yíng)機構高層曾在一個(gè)閉門(mén)會(huì )議中抱怨，“我們拿不到醫療數 據，需要人工把客戶(hù)的病歷和處方翻譯成ICD-10和藥品代碼?，F在國內也在用ICD-10（國際疾病分類(lèi)，是WHO根據疾病的病因、病理等特分類(lèi)，使其 成為一個(gè)有序的組合），但都是滯后的，部分甚至還是錯誤的?！?/p>

　　所以，除了類(lèi)似人保健康、中國人壽等全國性保險公司參與政府補充醫療和大病保險外，其余專(zhuān)業(yè)健康險公司，很多只能傾向于做高端健康險業(yè)務(wù)?！叭? 乏數據支撐，風(fēng)險具有一定不可預測性，只有高端業(yè)務(wù)對價(jià)格的敏感性不高，即便使用昂貴的藥也能平衡風(fēng)險?！钡@樣一來(lái)，并不能給投保人最大的經(jīng)濟實(shí)惠。

　　多方人士認為，大病保險推進(jìn)緩慢的另一個(gè)原因是人員編制系統縮減導致的成本測算不一致。

　　此前衛生部承接新農合項目時(shí)并沒(méi)有特別增加編制，而是采取讓保險公司經(jīng)辦的方式?！敖?jīng)辦幾年看來(lái)確實(shí)有成效，我們替醫保中心來(lái)做醫療風(fēng)險管控，這樣不僅融入了風(fēng)險管控平臺，對醫?；鸨旧頊p少風(fēng)險也是有利的?！币晃槐ｋU公司人士稱(chēng)。

　　以廣東湛江為例，如果由湛江市政府承擔相應的管理和服務(wù)，按常規人力配置比例測算，當地政府需要在原有基礎上增加750個(gè)人員編制。但人保健康參與管理后，湛江醫保部門(mén)沒(méi)有增加人員編制，原有管理人員反而減少20多名。

　　但是，多位參與推進(jìn)大病保險項目的人士稱(chēng)，在一些難以推進(jìn)的地方政府持有另一種想法，認為如果以增加編制的方式來(lái)自行承辦該業(yè)務(wù)，則人力和辦公 成本是走財政劃撥體系，不占用大病保險基金，而保險公司的這筆費用是算在基金支付范圍內。所以部分政府堅持認為其自行承辦的成本將比保險公司承辦低。

　　“如果地方政府不愿配合對接系統，我們的承保業(yè)務(wù)就沒(méi)法開(kāi)展?！币晃粎⑴c該項目的業(yè)內人士說(shuō)。

　　另一個(gè)關(guān)于系統的現實(shí)突出問(wèn)題是，社會(huì )醫療保險IT系統平臺在各地并不統一，保險公司需要與多個(gè)統籌單位系統對接，系統多、接口多、標準不統一，從而導致系統開(kāi)發(fā)維護成本高，資源效率低下。

　　“建議建立統一的社保系統平臺，提升基本醫療保險的統籌層次和運營(yíng)服務(wù)效率?！标?yáng)光保險集團總裁李科在前述研討會(huì )上說(shuō)。

　　“一家之爭”隱憂(yōu)

　　《意見(jiàn)》中載明，“通過(guò)政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)機構”。據對外經(jīng)濟貿易大學(xué)保險學(xué)院出具相關(guān)報告統計，在各地實(shí)施細則中，大致分為“對承辦主體數量限制”和“城鄉機構區別對待”兩種具體實(shí)施方式。

　　其中最多的是“各統籌地區大病保險業(yè)務(wù)原則上由一家商業(yè)保險機構承辦”，包括四川、新疆、陜西、廣西等省市自治區。

　　對政府而言，只由1家機構承辦或許在對接合作中有便利之處，但在引入市場(chǎng)化機制的政策初衷上，無(wú)疑設置了一道“隔離墻”。并且在招標過(guò)程中，參 與競標的保險公司也認為“招標方案對專(zhuān)業(yè)技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量方面重視不夠。并且招標過(guò)程缺乏必要的監督和管理，導致招標結果有失公允”。

　　不僅如此，大病保險制度出臺僅一年，各地政策陸續出爐的時(shí)間更加優(yōu)先，但在招標過(guò)程中過(guò)分依賴(lài)定價(jià)及費率的惡性競爭已經(jīng)出現，給大病保險制度的健康可持續發(fā)展帶來(lái)隱憂(yōu)。

　　就在7月，兩家大型保險集團的安徽地區分公司就為一宗涉及3億保費規模的大病醫保招投標激烈競爭。其中一方競標失利后，對當地醫保中心和招管局提起了行政訴訟（詳見(jiàn)本報7月19日刊《合肥3億醫保奪標大戰》一文）。

　　在近期舉辦的大病醫保研討會(huì )上，保險業(yè)人士提議盡管研究制定“大病保險招投標工作指導意見(jiàn)”。他們認為，應當加強對招標代理機構的資質(zhì)管理和過(guò)程監督，對于違反規定的要堅決取消其代理資格。

　　與此同時(shí)，“及時(shí)足額劃撥大病保險保費”、“取消招投標以及業(yè)務(wù)開(kāi)展過(guò)程中收取投標保證金和理賠保證金等費用”等也成為保險業(yè)人士在會(huì )議上呼吁的重點(diǎn)。

　　也有專(zhuān)家提出，目前大病保險推進(jìn)時(shí)間不長(cháng)，已經(jīng)形成湛江、太倉、平谷和襄陽(yáng)等若干模式，這是政府管理“有形之手”與市場(chǎng)機制“無(wú)形之手”有機結 合的成功案例，實(shí)現了一舉多贏(yíng)的良好效果。但是，模式過(guò)多也給經(jīng)辦造成效率下降等現實(shí)問(wèn)題，建議通過(guò)不斷摸索，將多種模式相對固化，以期提高政商雙方的管 理及運營(yíng)效率。

　　值得一提的是，政策出臺一年來(lái)，大病保險這一涉及十多億人切身利益的民生工程，已在各地引起廣泛關(guān)注。部分省份雖然在大病保險實(shí)施方案出臺的實(shí) 踐上較為靠前，但政策的相關(guān)規定較為空泛，具體的實(shí)施細節還有待進(jìn)一步明確；但也有多地出臺并實(shí)施的大病保險保障內容與《意見(jiàn)》相比，已經(jīng)做出超前的制度 設計。

　　例如《意見(jiàn)》中規定的大病保險保障對象是“城鎮居民基本醫療保險”和“新農合”參保（合）人員。而部分省份，如吉林、湖南等省份，擴大了保障對象范圍，還將城鎮職工醫療保險人員納入。

　　對外經(jīng)濟貿易大學(xué)保險學(xué)院出具的相關(guān)報告認為，隨著(zhù)城鄉統籌和城市化進(jìn)程的不斷推進(jìn)，城鄉二元結構正在逐步消除，推行城鄉醫療保障一體化將成為未來(lái)醫療體制改革的重點(diǎn)。而未來(lái)覆蓋城鎮職工醫療保險、城鎮居民基本醫療保險以及新農合的參保（合）人員，將是大勢所趨。