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2013年3月12日，中國保監會(huì )正式發(fā)布大病保險業(yè)務(wù)管理辦法暨保監發(fā)「2013」年19號文，全稱(chēng)為《保險公司城鄉居民大病保險業(yè)務(wù)管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《大病保險業(yè)務(wù)辦法》），該文的頒布，標準著(zhù)大病保險正式進(jìn)入到全面鋪開(kāi)的時(shí)間節點(diǎn)，也預示著(zhù)中國的大病保險機制從后臺走進(jìn)了廣大人民群眾的視野中，也意味著(zhù)大病保險真正全面鋪開(kāi)的實(shí)施階段。

嚴格定義

《大病保險業(yè)務(wù)辦法》明確了大病保險的定義，“所稱(chēng)城鄉居民大病保險，是指為提高城鄉居民醫療保障水平，在基本醫療保障的基礎上，對城鄉居民患大病發(fā)生的高額醫療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排。具體做法是從城鎮居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)”城鎮居民醫?！埃┗?、新型農村合作醫療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)”新農合“）基金或城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)”城鄉居民醫?！埃┗鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險資金，通過(guò)招投標方式向符合經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的商業(yè)保險公司購買(mǎi)大病保險?！?br>
與2012年9月下發(fā)的《關(guān)于規范開(kāi)展城鄉居民大病保險業(yè)務(wù)的通知》（征求意見(jiàn)稿）相比較，此次對大病保險的定義更加科學(xué)和合理，2012年9月的征求意見(jiàn)稿中所談到的大病保險的定義是這樣規范的：“是指提高城鄉居民醫療保障水平，對城鄉居民患大病發(fā)生的高額醫療費用進(jìn)行補償，從城鎮居民基本醫療保險基金、新型農村合作醫療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，相符合經(jīng)營(yíng)條件的保險公司購買(mǎi)的商業(yè)健康保險?！?br>
首先，《大病保險業(yè)務(wù)辦法》明確提出大病保險是在基本醫療保障的基礎上對城鄉居民患大病發(fā)生的高額醫療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排，它的發(fā)生是在基本醫療保障的基礎上產(chǎn)生的，也就說(shuō)它的產(chǎn)生是建立在基本醫療上的第二次費用，沒(méi)有基本醫療就不需大病保險，它的產(chǎn)生是基本醫療的報銷(xiāo)后剩余的部分的再次費用的發(fā)生。其次，明確指出是制度安排，“制度性的安排”意味著(zhù)是政策性的、帶有強制性的安排，也就是說(shuō)，大病保險列入了國家的戰略安排中，是一項關(guān)系到廣大老百姓制度。

第三，定義中也明確指出，大病保險費用的作用是基于基本醫療保險的基礎上補充，是第二次費用，是對基本醫療的補充，也就是說(shuō)，在基本醫療上線(xiàn)超出的部分才能實(shí)施大病保險。

第四，明確了大病保險的業(yè)務(wù)開(kāi)展是通過(guò)招標方式產(chǎn)生的。通過(guò)招標的方式是確保公開(kāi)、公正的陽(yáng)光方式，在一定程度上保證了這項事關(guān)人民福祉的政策在人民的監督下運行。

在《大病保險業(yè)務(wù)辦法》中，第一章的總則中還明確了實(shí)施的地方部門(mén)，“本辦法所稱(chēng)投保人為地方政府授權的部門(mén)；被保險人為大病保險開(kāi)展地區參加城鎮居民醫保、新農合或城鄉居民醫保的全部參保（合）人；受益人為被保險人本人?！蓖ǔＧ闆r下，大病保險實(shí)施的具體辦法一般由省政府牽頭，省內相關(guān)職能部門(mén)具體參入，相關(guān)職能部門(mén)一般是衛生部門(mén)、勞動(dòng)和社會(huì )保障部門(mén)和保監局三家共同參入進(jìn)來(lái)聯(lián)合辦公，確立相關(guān)的保險人資質(zhì)，最后由保險人承辦的過(guò)程。監督則由三家單位共同組成的部門(mén)聯(lián)合實(shí)施。一般情況下，由省政府根據本地的實(shí)際情況，制定本省的實(shí)施大綱，具體的落實(shí)辦法都是由衛生部門(mén)、勞動(dòng)社保部門(mén)和保監局落實(shí)，各地市州還要根據當地的情況確立投保費用，然后，各地市州或縣級以上政府全程監督。

嚴格投標管理

《大病保險業(yè)務(wù)辦法》的第三章單獨提出了投標管理和相關(guān)政策。

保監會(huì )所制定投標資質(zhì)為，保險公司總公司開(kāi)展大病保險業(yè)務(wù)基本條件：“注冊資本不低于人民幣20億元或近三年內凈資產(chǎn)均不低于人民幣50億元；專(zhuān)業(yè)健康保險公司除外；滿(mǎn)足保險公司償付能力管理規定，專(zhuān)業(yè)健康保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于100%，其他保險公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于150%；在中國境內連續經(jīng)營(yíng)健康保險專(zhuān)項業(yè)務(wù)5年以上，具有成熟的健康保險經(jīng)營(yíng)管理經(jīng)驗；依法合規經(jīng)營(yíng)，近三年內無(wú)重大違法違規行為；能夠對大病保險業(yè)務(wù)實(shí)行專(zhuān)項管理和單獨核算；具備較強的健康保險精算技術(shù)，能夠對大病保險進(jìn)行科學(xué)合理定價(jià)；具備完善的、覆蓋區域較廣的服務(wù)網(wǎng)絡(luò )；配備具有醫學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的人員隊伍，具有較強的核保、核賠能力和風(fēng)險管理能力；具備功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統，能夠按規定向保險監管部門(mén)報送大病保險相關(guān)數據；中國保監會(huì )規定的其他條件?！?br>
同時(shí)，“辦法”還規定：“同一保險集團公司在一個(gè)大病保險統籌地區投標開(kāi)展大病保險業(yè)務(wù)的子公司不超過(guò)一家。保險集團公司應當整合資源，加強指導，統籌協(xié)調子公司做好大病保險業(yè)務(wù)?！?br>
保險公司省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）開(kāi)展大病保險業(yè)務(wù)應當具備以下基本條件：“總公司具有開(kāi)展大病保險業(yè)務(wù)資質(zhì)；總公司批準同意開(kāi)展大病保險業(yè)務(wù)；近三年內無(wú)重大違法違規行為；在開(kāi)展大病保險的地區配備熟悉當地基本醫保政策，且具有醫學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職服務(wù)隊伍，能夠提供駐點(diǎn)、巡查等大病保險專(zhuān)項服務(wù)；當地保監局規定的其他條件?！?br>
中國保監會(huì )在第一時(shí)間“公布并及時(shí)更新具有資質(zhì)的保險公司總公司名單?！薄洞蟛”ｋU業(yè)務(wù)辦法》還說(shuō)，“保監局根據本辦法和中國保監會(huì )公布的保險公司總公司名單，公布并及時(shí)更新具有資質(zhì)的保險公司省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）名單?！?br>
明確了投標資質(zhì)后，保監會(huì )還公布了具體的投標辦法，這個(gè)辦法應該是保監會(huì )近年來(lái)第一次，具體流程法如下：

投標人應按照招標文件的要求編制投標文件，對招標文件提出的要求和條件作出實(shí)質(zhì)性響應。投標文件應根據招標人提供的基本醫保經(jīng)驗數據及提出的管理服務(wù)要求，科學(xué)預估承保風(fēng)險和管理服務(wù)成本，合理確定保險費、保險金額、起付金額、給付比例，同時(shí)包括大病保障對象、保障期限、責任范圍、除外責任、結算方式、醫療管理和服務(wù)措施等內容。投標文件應經(jīng)保險公司總公司批準同意，并由總公司出具精算意見(jiàn)書(shū)、法律意見(jiàn)書(shū)和相應授權書(shū)。

投標人不得弄虛作假，不得相互串通投標報價(jià)，不得惡意壓價(jià)競爭，不得妨礙其他投標人的公平競爭，不得損害招標人或者其他投標人的合法權益，不得以向招標人、評標委員會(huì )成員行賄或者采取其他不正當競爭手段謀取中標，不得泄露招標人提供的參保人員信息?！?br>
投標人應在投標7個(gè)工作日之前，向當地保監局報告擬投標大病保險項目的名稱(chēng)、招標人、投標時(shí)間等基本情況。

保監局應全程跟蹤招投標過(guò)程，監督保險公司依法合規參與大病保險投標。對投標價(jià)格明顯偏低的，保監局要進(jìn)行綜合評估，禁止惡性競爭。

投標人在中標后，應按照招投標文件內容規定，與投保人簽訂大病保險合作協(xié)議。大病保險合作協(xié)議的期限原則上不低于三年，大病保險合同內容可每年商談確定一次。

大病保險合作協(xié)議簽署后，應在一個(gè)月內由保險公司省級分公司（含計劃單列市分公司、總公司直管的分公司）報送當地保監局。

規范作用流程的目的是為了置該政策于監督下，對此，保監會(huì )可謂用心良苦，因為這種做法無(wú)疑是從另一個(gè)方面是為了扭轉保險業(yè)的形象問(wèn)題。

規定事無(wú)巨細

該“辦法”不僅規定了投標管理辦法，還規定了相關(guān)的配套辦法，可謂是細無(wú)巨細。例如：

《大病保險業(yè)務(wù)辦法》在《指導意見(jiàn)》的基礎上，對大病保險的市場(chǎng)準入和退出條件作了明確規定，要求開(kāi)辦大病保險的保險公司必須償付能力充足；近三年內無(wú)重大違法違規行為；具備較強的健康保險精算技術(shù)；并需配備具有醫學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)業(yè)人員；具備功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統。保險公司在投標過(guò)程中違反有關(guān)規定，開(kāi)展大病保險業(yè)務(wù)過(guò)程中受到3次以上行政處罰，或違規支付手續費、給予保險合同約定以外的回扣或者其他利益的，保險監管機構三年內不將其列入大病保險資質(zhì)名單。

《大病保險業(yè)務(wù)辦法》對保險公司的投標行為進(jìn)行嚴格監管，要求投標文件由保險公司總公司同意，并出具精算意見(jiàn)書(shū)、法律意見(jiàn)書(shū)和相應授權書(shū)。嚴禁投標人弄虛作假，相互串通投標報價(jià)，惡意壓價(jià)競爭，向招標人、評標委員會(huì )成員行賄或者采取其他不正當競爭手段，泄露招標人提供的參保人員信息等行為?！掇k法》還要求保監局全程跟蹤投標過(guò)程，監督保險公司依法合規參與大病保險投標。

《大病保險業(yè)務(wù)辦法》對保險公司開(kāi)展大病保險業(yè)務(wù)進(jìn)行了規范，要求保險公司制定大病保險專(zhuān)屬產(chǎn)品，并根據投保人提供的基本醫保經(jīng)驗數據，建立大病保險精算模型，科學(xué)制定產(chǎn)品參數、厘定費率，審慎定價(jià)。要求保險公司與政府有關(guān)部門(mén)加強溝通合作，實(shí)現大病保險信息系統與基本醫保信息系統、醫療救助信息系統和醫療機構信息系統的對接，嚴格用戶(hù)權限管理，確保信息安全。

《大病保險業(yè)務(wù)辦法》要求保險公司加強大病保險服務(wù)能力建設。建立大病保險專(zhuān)業(yè)隊伍，通過(guò)電話(huà)、網(wǎng)絡(luò )等方式為被保險人提供咨詢(xún)、查詢(xún)服務(wù)，根據被保險人分布情況，設立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，為投保人和被保險人提供便捷服務(wù)。加強大病保險與基本醫保、醫療救助的銜接，提供“一站式”即時(shí)結算服務(wù)和異地就醫結算服務(wù)?！洞蟛”ｋU業(yè)務(wù)辦法》在《指導意見(jiàn)》有關(guān)規定的基礎上，規定保險公司應在醫保主管部門(mén)的授權下，依據診療規范和臨床路徑等標準或規定，通過(guò)醫療巡查、駐點(diǎn)駐院、抽查病歷等方式，做好對醫療行為的監督管理，及時(shí)將發(fā)現的冒名就醫、掛床住院、過(guò)度醫療等違規問(wèn)題通報投保人和政府有關(guān)部門(mén)，并提出相關(guān)處理建議。

《大病保險業(yè)務(wù)辦法》要求保險公司對大病保險單獨核算，加強資金管理，嚴格核定業(yè)務(wù)成本，據實(shí)列支大病保險經(jīng)營(yíng)費用支出，加強費用管控力度，降低大病保險管理成本，提高經(jīng)營(yíng)效率?！洞蟛”ｋU業(yè)務(wù)辦法》特別要求保險公司要遵循收支平衡、保本微利的原則，與投保人協(xié)商合理確定大病保險賠付率、費用加利潤率。建立動(dòng)態(tài)風(fēng)險調整機制，根據實(shí)際經(jīng)營(yíng)結果、醫保政策調整和醫療費用變化情況，通過(guò)調整下一保險期間保險責任、保險費率等方式，對保險期間的超額結余和政策性虧損等盈虧情況進(jìn)行風(fēng)險調節，確保大病保險業(yè)務(wù)可持續發(fā)展。

《大病保險業(yè)務(wù)辦法》要求保險監管部門(mén)加強大病保險市場(chǎng)準入和退出監管的同時(shí)，要加強市場(chǎng)行為監管，確保有序競爭，提升服務(wù)質(zhì)量和水平，探索研究以保障水平和被保險人滿(mǎn)意度為核心的大病保險業(yè)務(wù)考核評價(jià)制度。對于保險公司拒不依法履行保險合同約定的賠償或者給付保險金義務(wù)，違反規定泄露被保險人信息，在投標或承辦大病保險業(yè)務(wù)過(guò)程中存在商業(yè)賄賂、不正當競爭，編制或者提供虛假的業(yè)務(wù)數據和財務(wù)報表等行為，保險監管部門(mén)將依據《保險法》及有關(guān)規定給予嚴厲處罰。

最后，“辦法”明確規定“自下發(fā)之日起施行”，這也是順應各省出臺政策的要求，2013年春節后，各地的實(shí)施辦法紛紛出臺，但是保險公司卻無(wú)從下手，有了這一規定，意味著(zhù)大病保險可以真正進(jìn)入可以實(shí)施階段。