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8月21日，一位接近國務(wù)院醫改小組的權威消息人士透露，《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險的指導意見(jiàn)》（下稱(chēng)“《意見(jiàn)》”）已于日前多部委會(huì )簽完畢，如無(wú)意外將于本月底前由國務(wù)院辦公廳正式發(fā)布。

事實(shí)上，7月19日國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組第11次會(huì )議上就審議了《指導意見(jiàn)》，并提出要“建立大病保障制度，要把基本醫保與商業(yè)保險結合起來(lái)?！?/p>

前述人士透露，即將發(fā)布的《意見(jiàn)》中首次明確規定，開(kāi)展城鄉居民大病保險，可以利用基本醫療保險基金購買(mǎi)大病保險，對大病患者發(fā)生的高額醫療費用，給予更大范圍和更高比例的報銷(xiāo)。

“我們也希望越快推出來(lái)越好?！币晃槐１O會(huì )壽險部人士說(shuō)，指導意見(jiàn)正式發(fā)布后，保監會(huì )也將會(huì )針對商業(yè)保險公司準入、退出等方面出臺相應的配套細則。

分段制定支付比例

前述接近醫改小組人士說(shuō)，此次大病保險的主要對象為城鎮居民醫保、新農合的參保人，保障范圍上將與城鎮居民醫保和新農合相銜接，即大病保險主要在參保人患大病發(fā)生高額醫療費用情況下，對城鎮居民醫保和新農合補償后需要個(gè)人負擔的合規醫療費用給予保障。

根據《意見(jiàn)》，以避免城鄉居民發(fā)生家庭災難性醫療支出為目標，大病保險補償實(shí)際支付比例將不低于50%，并將按照醫療費用高低分段制定支付比例，即醫療費用越高，支付比例越高。

前述保監會(huì )壽險部人士表示，“具體的劃分方法和支付比例，則視各地的財政、人均可支配收入水平等情況而定?！?/p>

對于大病保險的資金來(lái)源，《意見(jiàn)》中首次明確規定可從城鎮居民醫?；?、新農合基金中劃出一定比例或額度，作為大病保險資金。

按城鎮居民醫保和新農合基金當年收支平衡的原則，基金有結余的地區利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒(méi)有結余的地區，在城鎮居民醫保和新農合年度籌資時(shí)解決資金來(lái)源，逐步完善籌資機制。

與新農合的代辦模式相似，此次開(kāi)展城鄉大病保險依然遵循“政府主導、專(zhuān)業(yè)運作”的原則。即由政府負責基本政策的制定、組織協(xié)調、籌資管理并監管指導，同時(shí)，支持商業(yè)保險機構承辦大病保險，利用其專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險的運行效率，服務(wù)水平和質(zhì)量。

此外，《意見(jiàn)》還明確了城鄉居民大病保險承辦方式為，向商業(yè)機構購買(mǎi)大病保險。

“由地方政府衛生、人力資源與社會(huì )保障、財政、發(fā)展改革等部門(mén)制定大病保險的籌資、報銷(xiāo)范圍、最低補償比例等基本政策要求，通過(guò)政府招標選定商業(yè)保險機構?！?前述接近醫改小組的人士稱(chēng)。

根據《意見(jiàn)》，商業(yè)保險機構中標后將以保險合同形式承辦大病保險，并自行承擔經(jīng)營(yíng)風(fēng)險，自負盈虧，承辦大病保險的保費收入將免收營(yíng)業(yè)稅。合作期限原則上不低于3年。

對于商業(yè)保險機構的準入條件，保監會(huì )人士透露，需滿(mǎn)足符合保監會(huì )規定的健康保險經(jīng)營(yíng)資格，并在中國境內經(jīng)營(yíng)健康保險專(zhuān)項業(yè)務(wù)5年以上，能實(shí)現大病保險業(yè)務(wù)單獨核算等條件。

“文件出臺后，我們還將針對保險公司的準入門(mén)檻等方面做一些細化工作?！痹撊耸繌娬{，“我們不希望保險公司抱著(zhù)試一試的心態(tài)，而是當做一項戰略性的業(yè)務(wù)來(lái)做?！?/p>

太倉樣本：80%報銷(xiāo)比例

關(guān)于大病保險的試點(diǎn)早已在一些省份開(kāi)展，也產(chǎn)生了湛江、江陰和太倉等模式。

以“太倉模式”為例，太倉市人社局運用社會(huì )醫保統籌基金，通過(guò)向商業(yè)保險機構招標補充保險，對社會(huì )醫療保險參保人員在享受基本醫?；A上發(fā)生的大額住院自負醫療費用進(jìn)行再次補償。

2011年7月，人保健康險公司通過(guò)公開(kāi)投標獲得太倉大病保險項目。太倉市醫保中心按職工每人每年50元、居民每人每年20元的保費標準，向人保健康一次性繳納購買(mǎi)大病保險。大病保險項目的資金來(lái)源則為社會(huì )醫療保險基金的結余，基金不足時(shí)由財政承擔。

太倉市人社局局長(cháng)陸俊說(shuō)，2011年全年用于支付保費的資金約為上年醫?；鸾Y余的3%左右，“僅用基金的利息收入即可實(shí)現支付?！?/p>

在太倉，大病保險報銷(xiāo)為分級累進(jìn)補償的方式。即參保群眾醫療費用經(jīng)過(guò)基本醫保報銷(xiāo)后，由大病保險按53%-82%的比例分段報銷(xiāo)，費用越高、報銷(xiāo)比例越高，上不封頂。

陸俊表示，“運行一年來(lái)，實(shí)際報銷(xiāo)比例明顯提高，全年住院治療總費用超過(guò)15萬(wàn)元的有207人，實(shí)際報銷(xiāo)比例普遍達到80%以上?！?/p>

太倉人社局統計，2011年太倉全市參保人員超過(guò)53萬(wàn)人，職工與城鄉居民大病患者實(shí)際報銷(xiāo)比例分別達到81%和70.1%，在基本醫保的基礎上提高了5.2和14.4個(gè)百分點(diǎn)。

太倉模式下，商業(yè)保險機構承辦大病保險秉持“保本微利”的原則。按人保健康與太倉醫保中心的項目合同約定，人保健康承辦大病保險項目盈虧比例在4.5%以?xún)葹楸ｋU公司自行承擔，超過(guò)4.5%以外的虧損或盈利則由雙方共同承擔或分享。

2011年，人保健康太倉大病保險項目錄得保費收入2037.2萬(wàn)元，扣除賠款支出與各項成本支出后，項目結余率約5%。